Hoy, ¿cuáles son las opciones de tratamiento sistémico disponibles para el carcinoma hepatocelular (HCC)?
En los últimos años hemos tenido el desarrollo de muchas nuevas moléculas para el tratamiento del HCC, estas nuevas drogas han venido a incrementar nuestro arsenal terapéutico que antes estaba limitado a un solo medicamento y con resultados no lo suficientemente buenos como deseábamos. Ahora existen disponibles diferentes alternativas para tratar a pacientes con este problema, con diferentes perfiles de seguridad, lo cual permite ampliar la posibilidad de tratar y mejorar la sobrevida de nuestros pacientes. Hoy podemos contar además del sorafenib, con lenvatinib, atezolizumab + bevacizumab, pembrolizumab, cabozantinib, regorafenib o ramucirumab, en terapias de 1era, 2da o tercera línea.
Una observación importante es que, si bien el desarrollo y la aparición de nuevas moléculas es un hito importante en el tratamiento del HCC, el acceso a estas drogas es aún muy dificultoso en nuestra región, ya sea por problemas logísticos y coberturas de seguro, así como por sus altos costos. En el Perú, por ejemplo, sólo contamos en la seguridad social con sorafenib y regorafenib, aunque en el mercado nacional podríamos encontrar lenvatinib, cabozantinib y atezolizumab + bevacizumab.
¿Cuál es el papel de los TKIs en el tratamiento del carcinoma hepatocelular (HCC)?
Han sido los TKIs (inhibidores de la Tirosin Kinasa), las primeras drogas en ser utilizadas de manera efectiva y que lograron mejorar la sobrevida de los pacientes con HCC. El estudio SHARP marcó la pauta y abrió camino para el sorafenib, que fue la primera de estas drogas en recibir autorización por la FDA en el año 2007, para su comercialización y uso, posteriormente se incorporaron drogas como el lenvatinib (droga de primera línea), el regorafenib y el cabozantinib (2da línea). Actualmente estas drogas siguen siendo de utilidad en la mayoría de los países de la región y el mundo, aunque su disponibilidad y acceso es aún un gran problema por resolver.
En este escenario, ¿cuál es el papel del Lenvatinib?
Lenvatinib es una droga de administración oral inhibidor multikinasa, que ha sido usada en tratamiento de cáncer de tiroides y renal. En base a sus buenos resultados en estos tumores sólidos, un gran estudio de no inferioridad multicéntrico internacional denominado REFLECT, demostró la eficacia de lenvatinib en el tratamiento del HCC avanzado, con un buen perfil de seguridad, permitiendo ampliar las posibilidades de tratamiento y poder escoger qué tipos de pacientes pueden ser mejores candidatos para las alternativas disponibles. Hoy lenvatinib es parte de las drogas de primera línea recomendadas por la mayoría de las guías internacionales. Teniendo siempre en consideración que debe indicarse en cirróticos Child A, con un adecuado estado general.
¿Qué esperar para los próximos años?
En los últimos años hemos visto el desarrollo de muchas drogas y existen más de 1.000 ensayos en investigación. Si inicialmente las drogas anti angiogénicas eran los principales blancos para el tratamiento en HCC, el mejor entendimiento de la hepatocarcinogénesis ha permitido dirigir esfuerzos a nuevos y mejores blancos para los actuales tratamientos (LATS1, Activadores MOB Kinasa, FGF19, LRP, PTEN, PTP, JAKs, VEGFR, etc.) utilizando monoterapias o la combinación de moléculas con diferentes blancos.
En la actualidad es la inmunoterapia la que tiene los mejores resultados (atezolizumab + bevacizumab). Pero la combinación de terapias que tienen diferentes blancos u objetivos terapéuticos que potencian su efecto parece ser el futuro de la terapia en HCC. La combinación de antiangiogénicos con inmunoterapia parece tener mejores resultados que su uso como monoterapia. En esta línea, por ejemplo, el uso combinado de lenvatinib con pembrolizumab, está mostrando resultados promisorios. La investigación en el tratamiento de HCC de seguro nos traerá nuevas y mejores alternativas para nuestros pacientes.
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