¿Cómo ha sido el trabajo del grupo de Trasplante Hepático? ¿En qué han enfocado sus actividades?
R: A fines del 2019, reactivamos el trabajo de este grupo colaborativo de interés (SIG) en trasplante hepático, con la idea de hacer un diagnóstico actualizado de la situación de la donación (D) y del trasplante hepático (TH) en países de Latinoamérica (LATAM).
Invitamos a todos los países de la región (20 países) que representan la realidad de 645 millones de habitantes (el 10% de la población mundial) a nominar representantes locales, y pudimos concretar la participación activa de casi todos los países, mediante reuniones muy activas online por vía Zoom, donde pudimos conocernos y estrechar vínculos, y presentar la realidad de todos los países.
Trabajamos con un cuestionario de más de 75 preguntas sobre temas de biodemografía, variables macroeconómicas, y de la realidad de la donación y del TH en cada país, tratando de identificar brechas y dificultades locales. Obtuvimos junto a otros datos internacionales del Banco Mundial y del Observatorio Global de Donación y Trasplante (GODT) una gran base de datos, que hemos ido traduciendo en varias presentaciones (abstracts) en Congresos internacionales durante 2021, incluyendo el Congreso Latinoamericano de Hepatología de la ALEH y el Congreso Americano de Hepatología (AASLD), obteniendo trabajos plenarios que han sido destacados en dichos eventos.
Qué datos son relevantes:
En 2019 (antes de la pandemia):
- Hubo 6.286 donantes fallecidos de órganos sólidos en LATAM, lo cual da una tasa de 9,73 por millón de habitantes. Entre 2005 y 2019 hubo un crecimiento sostenido en la tasa de D de 5,3 a 9,7 pmh en la región (incremento de 83%).
- Hubo 3.363 TH en 14 de 20 países de LATAM, lo cual da una tasa de 6 pmh. Entre 2005 y 2019 hubo un crecimiento sostenido en la tasa de TH de 2,9 a 6 pmh en la región (incremento de 106%). Del total de TH, 483 fueron con donante vivo (THDV) lo cual corresponde al 14% del total.
- Los países con mayores tasas de TH totales en LATAM fueron Brazil, Argentina y Chile con tasas de 11,68, 11,18 y 8,96 pmh, respectivamente. Respecto a donante vivo, el país con la mayor tasa de TH con donante vivo, fue Colombia (2 pmh). Por otro parte, 5 de 20 países no realizaban TH en LATAM en 2019 (El Salvador, Guatemala, Haití, Honduras y Nicaragua).
- Los 10 países de LATAM con mayor Producto Interno Bruto per cápita (PIB pc > 15.000 USD), que corresponde al mejor indicador macroeconómico de progreso y desarrollo de un país, tuvieron en promedio 10 veces mayores tasas de TH con donante vivo que aquellos 10 países con PIB pc < 15.000 USSD (p < 0,01). Esta correlación también se apreciaba al analizar el gasto en salud per cápita entre los diferentes países (a > gasto en salud per cápita > tasa de donación y de TH; p< 0,01).
En comparación con otros países del mundo, en 2019 (Datos IRODat y GODT):
- España, Estados Unidos y Croacia, tuvieron las tasas más altas de donante fallecido de órganos sólidos del mundo con 48, 36,8 y 34,6 pmh, respectivamente, y dentro de LATAM, Uruguay lideró el ranking con 21,4 pmh.
- Croacia, España y EE.UU. tuvieron las tasas más altas de TH con donante fallecido en el mundo con 30, 26,1 y 25,6 pmh, respectivamente; y dentro de LATAM, Brazil lideró el ranking con 11,6 pmh.
¿Qué impacto ha tenido la Pandemia Covid-19 en los trasplantes hepáticos en Latinoamérica?
R: Una de las preguntas relevantes en este levantamiento de información fue caracterizar el impacto que ha tenido la pandemia COVID-19 en la región en el área de donación y trasplante. La pandemia se esparció rápidamente por LATAM y al 31 de Diciembre del 2020 ya había 15 millones de casos confirmados y más de 500.000 muertes, lo cual significó una gran sobrecarga en los sistemas de salud y reasignación de recursos y de camas a otras áreas prioritarias, en desmedro de donación y de TH.
Respecto a donantes fallecidos efectivos, en 2020 hubo 4.495 donantes en 13 de 20 países de LATAM (tasa de 7 pmh), en comparación con el 2019 en que hubo 6.286 donantes en 16 de 20 países (tasa de 9,7 pmh), lo cual corresponde a una reducción real de 27% en la tasa de donación en relación a la pandemia (p<0,01).
Respecto a TH totales, en 2020 hubo 2.818 TH totales en 12 de 20 países de LATAM (Tasa de 4,39 pmh), en comparación con el 2019 en que hubo 3.847 realizados en 15 de 20 países (Tasa de 5,9 pmh), lo cual corresponde a una reducción real de 26% en la tasa de TH en relación a la pandemia (p<0,01). Lo mismo ocurrió con los TH con donantes vivos cuya tasa se vio reducida en un 41%.
En los países con mayores tasas de donación (> 8 pmh) y de TH (> 5 pmh) previo a la pandemia; el efecto de la pandemia fue significativamente menor que en los países con menor tradición en donación y TH (p < 0,01). Nuevamente, al analizar las variables macroeconómicas, los países más pobres de LATAM y con menor producto interno bruto per cápita (< 15.000 USD) y menor gasto en salud per cápita (< 1.000 USD) tuvieron 3 veces mayor impacto sobre la tasa de donantes fallecidos y de TH. Esto también habla de la fragilidad de los sistemas de donación y de TH en países más pobres en la región.
¿Cómo se podría mejorar el acceso al trasplante hepático en la Región?
R: Sin duda, es necesario partir por un compromiso de los gobiernos regionales en relación a la importancia de la donación y el trasplante, y como una situación que salva vidas, y retorna a muchos pacientes a una vida normal y útil a la sociedad, reduciendo muchísimo el costo humano y económico relacionado a todas las complicaciones médicas y morbimortalidad de los pacientes con enfermedades hepáticas avanzadas. Ya existen muchos trabajos y un metanálisis que hacen referencia a que el TH es un procedimiento que es costo-beneficio en el manejo de estos pacientes.
La implementación de una educación de la población y de políticas pro-donación son relevantes a la hora de aumentar las tasas de donación que siguen siendo bajas en LATAM. La tasa de donantes fallecidos promedio en LATAM (20 países) en 2019 fue de 9,73 pmh, que se compara pobremente con las tasas de España (48 pmh), EE.UU. (36 pmh) y Canadá (22 pmb), por ende existe un área relevante de trabajo para reducir esa brecha. Otro tema es la alta tasa de rechazo familiar de donantes fallecidos, que en LATAM se acerca al 50%, comparado con una tasa de rechazo familiar de sólo 13% en España y de 20% en otros países de Europa. Otras formas son la ampliación del pool de donantes con el fomento de los TH con donantes vivo, donantes marginales y técnicas como el Split liver. El financiamiento sigue siendo un tema relevante de estos programas de TH.
Es necesario además aumentar el número de programas de TH en muchas áreas de LATAM que no cuentan con centros de trasplantes cercanos y consolidar aquellos que han partido sus actividades en forma más reciente. Un programa colaborativo con Centros de mayor volumen en LATAM o con Centros de Norteamérica o Europa en términos de entrenamiento o incluso interconsultas o recomendaciones telemáticas puede hacerse propicio a través de estas iniciativas y de la ALEH.
En suma, existen importantes desafíos en el fomento de la donación y en la organización del TH, haciéndose cargo de las dificultades en el acceso región y en los costos del TH, que en LATAM son considerablemente menores que países desarrollados de Europa o Norteamérica.
¿Qué objetivos tienen como grupo para seguir avanzando en la educación e investigación relacionada al trasplante hepático desde ALEH en la región?
R: Estamos en proceso de publicación de estos interesantes datos en términos de donación y de TH en la región, comparando realidades muy diferentes entre los diferentes países y diferencias en el acceso al TH. Este diagnóstico inicial, puede ser el comienzo de políticas sectoriales y regionales de fomento de la donación y el trasplante.
El trasparentar realidades locales, y también el hecho que algunos países de LATAM, con gran esfuerzo, han logrado aceptables tasas de TH (aún insuficientes), con excelentes resultados, debieran ser un estímulo para los gobiernos para implementar políticas de salud que permitan mejorar estas importantes brechas. Ojalá algunos países que aún no hacen TH, puedan partir en los próximos años, para evitar la muerte de muchos pacientes que con el TH ven una nueva oportunidad de vida, con excelentes sobrevidas post TH, comparables a los mejores centros del mundo. Latinoamérica tiene una gran carga de enfermedad (burden of disease) atribuida a enfermedades hepáticas, especialmente por complicaciones del hígado graso, hepatitis virales y autoinmunes y hepatocarcinoma, y que en muchos casos de enfermedad avanzada, solo pueden ser resueltas con un TH, logrando excelentes resultados.
Sin duda, el conocernos ha permitido ya establecer vínculos entre países y a través de la ALEH podemos establecer puentes de colaboración mutua y educación entre países, que podría partir con posibilidades de entrenamiento en el área de TH (hepatología, cirugía, anestesia, etc.) de especialistas de países con menor tradición en TH o ausencia de equipos de TH realizándolo en centros de relativo alto volumen de TH que existen actualmente en algunos países de Latinoamérica, especialmente Brazil, Argentina, Chile y Colombia o en otros Centros en EE.UU., Canadá o Europa. Otras iniciativas y la generación de una guía consensuada de TH para LATAM, considerando la realidad local de nuestra región, los costos, complicaciones y otros aspectos y dificultades, puede también contribuir a estimular la donación y el TH en nuestra región. En este último punto de generación de una guía de manejo del pre y post TH estamos trabajando en la actualidad y que esperamos publicar dentro de los próximos 10-12 meses.
Nota: Agradezco en lo personal a la ALEH por su apoyo incondicional en esta iniciativa de grupo de interés, y a cada uno de los 35 miembros del SIG en trasplante hepático. Sigamos adelante en los desafíos que vienen, con el mismo entusiasmo y generosidad que todos han tenido.
Referencias, presentaciones a AASLD meeting 2021:
- Bittencourt P, et al. Trends in organ donation and liver transplantation in Latin American countries between 2005-2019: The Latin American (ALEH) SIG, International survey. 72nd Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), Anaheim, CA, United States. 12-15th November, 2021. Abs. 1459. Hepatology 2021; 74 (1), suppl: 866-867A.
- Pages J, et al. The Impact of COVID-19 pandemics on liver transplantation activity in Latin American countries. The Latin – American (ALEH) SIG, International Survey. “AASLD Presidential Poster of Distinction”. The 72nd Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), Anaheim, CA, United States. 12-15th November, 2021. Abs 555. Hepatology 2021; 74 (1) (supple 1): 340-341A
Zapata R, et al. Economic obstacles and disparities in Latin American countries are correlated with the unmet capacity for liver transplantation. The Latin American (ALEH) SIG, international survey. The 72nd Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), Anaheim, CA, United States. 12-15th November, 2021. Abs.1420. Hepatology 2021; 74 (1) (supple 1): 843-844A.